Le cause più comuni di dolore lombare sono le malattie della colonna vertebrale, principalmente degenerative-distrofiche (osteocondrosi, spondilosi deformante) e il sovraccarico dei muscoli della schiena. Inoltre, varie malattie della cavità addominale e della piccola pelvi, compresi i tumori, possono causare gli stessi sintomi di un'ernia del disco, comprimendo la radice spinale.
Non è un caso che tali pazienti si rivolgano non solo a neurologi, ma anche a ginecologi, ortopedici, urologi e soprattutto, ovviamente, a medici distrettuali o di famiglia.
Eziologia e patogenesi del dolore lombare
Secondo i concetti moderni, le cause più comuni di dolore lombare sono:
- alterazioni patologiche della colonna vertebrale, principalmente degenerative-distrofiche;
- cambiamenti patologici nei muscoli, il più delle volte sindrome miofasciale;
- cambiamenti patologici negli organi addominali;
- malattie del sistema nervoso.
I fattori di rischio per il dolore lombare sono:
- attività fisica pesante;
- postura di lavoro scomoda;
- infortunio;
- raffreddamento, correnti d'aria;
- abuso di alcool;
- depressione e stress;
- malattie professionali associate all'esposizione ad alte temperature (in particolare, nei negozi caldi), energia radiante, con forti sbalzi di temperatura, vibrazioni.
Tra le cause vertebrali del dolore lombare ci sono:
- ischemia della radice (sindrome radicolare discogenica, radicolopatia discogenica), conseguente alla compressione della radice da parte di un'ernia del disco;
- sindromi muscolari riflesse, che possono essere causate da alterazioni degenerative-distrofiche della colonna vertebrale.
Un certo ruolo nell'insorgenza del mal di schiena può essere svolto da vari disturbi funzionali della colonna lombare, quando compaiono blocchi delle articolazioni intervertebrali a causa di una postura scorretta e la loro mobilità è compromessa. Nelle articolazioni situate sopra e sotto il blocco si sviluppa ipermobilità compensatoria, che porta a spasmo muscolare.
Segni di compressione acuta del canale spinale
- intorpidimento della regione perineale, debolezza e intorpidimento delle gambe;
- ritardo nella minzione e nei movimenti intestinali;
- con la compressione del midollo spinale si osserva una diminuzione del dolore, alternata a una sensazione di intorpidimento della cintura pelvica e degli arti.
Il dolore lombare nell'infanzia e nell'adolescenza è più spesso causato da anomalie nello sviluppo della colonna vertebrale. La non crescita eccessiva degli archi delle vertebre (spina bifida) si verifica nel 20% degli adulti. L'esame rivela iperpigmentazione, voglie, cicatrici multiple e ipercheratosi della pelle nella regione lombare. A volte c'è incontinenza urinaria, disturbi trofici, debolezza alle gambe.
Il dolore lombare può essere causato da lumbarization - transizione della vertebra S1 in relazione alla colonna lombare - e sacralizzazione - l'attaccamento della vertebra L5 al sacro. Queste anomalie si formano a causa delle caratteristiche individuali dello sviluppo dei processi trasversali delle vertebre.
forme nosologiche
Quasi tutti i pazienti lamentano mal di schiena. La malattia si manifesta principalmente con l'infiammazione delle articolazioni sedentarie (articolazioni intervertebrali, costo-vertebrali, lombosacrali) e dei legamenti della colonna vertebrale. A poco a poco, l'ossificazione si sviluppa in loro, la colonna vertebrale perde la sua elasticità e mobilità funzionale, diventa come un bastone di bambù, fragile, facilmente ferita. Nella fase delle manifestazioni cliniche pronunciate della malattia, la mobilità del torace durante la respirazione e, di conseguenza, la capacità vitale dei polmoni diminuiscono significativamente, il che contribuisce allo sviluppo di una serie di malattie polmonari.
Tumori della colonna vertebrale
Distinguere tra tumori benigni e maligni, principalmente originati dalla colonna vertebrale e metastatici I tumori spinali benigni (osteocondroma, condroma, emangioma) sono talvolta clinicamente asintomatici. Con l'emangioma, può verificarsi una frattura spinale anche con piccole influenze esterne (frattura patologica).
I tumori maligni, prevalentemente metastatici, originano dalla ghiandola prostatica, dall'utero, dalla mammella, dai polmoni, dalle ghiandole surrenali e da altri organi. Il dolore in questo caso è molto più frequente che nei tumori benigni - di solito persistenti, dolorosi, aggravati dal minimo movimento, privando i pazienti del riposo e del sonno. Caratterizzato da un progressivo deterioramento della condizione, un aumento dell'esaurimento generale, pronunciati cambiamenti nel sangue Di grande importanza per la diagnosi sono la radiografia, la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica.
Osteoporosi
La causa principale della malattia è una diminuzione della funzione delle ghiandole endocrine a causa di una malattia indipendente o sullo sfondo dell'invecchiamento generale del corpo. L'osteoporosi può svilupparsi in pazienti che assumono ormoni per lungo tempo, clorpromazina, farmaci antitubercolari, tetraciclina. I disturbi radicolari che accompagnano il mal di schiena derivano dalla deformazione del forame intervertebrale e spinale (mielopatia) - a causa della compressione dell'arteria radicolomidollare o della frattura vertebrale, anche dopo lesioni minori.
Sindrome miofasciale
La sindrome miofasciale è la principale causa di mal di schiena. Può verificarsi a causa di sforzi eccessivi (durante uno sforzo fisico intenso), stiramenti eccessivi e contusioni muscolari, postura non fisiologica durante il lavoro, reazioni allo stress emotivo, accorciamento di una gamba e persino piedi piatti.
La sindrome miofasciale è caratterizzata dalla presenza delle cosiddette zone "trigger" (punti trigger), la pressione su cui provoca dolore, spesso irradiata alle aree vicine. Oltre alla sindrome del dolore miofasciale, anche le malattie muscolari infiammatorie - la miosite possono causare dolore.
Il dolore lombare si verifica spesso con malattie degli organi interni: ulcera gastrica e ulcera duodenale, pancreatite, colecistite, urolitiasi, ecc. Possono essere pronunciati e imitare l'immagine della lombalgia o della radicolite lombosacrale discogenica. Tuttavia, ci sono anche chiare differenze, grazie alle quali è possibile differenziare il dolore riflesso da quello derivante da malattie del sistema nervoso periferico, che è dovuto ai sintomi della malattia di base.
Sintomi clinici per il dolore lombare
Molto spesso, la lombalgia si verifica all'età di 25-44 anni. Distinguere tra dolore acuto, che dura, di regola, 2-3 settimane e talvolta fino a 2 mesi. E cronico - più di 2 mesi.
Le sindromi radicolari da compressione (radicolopatia discogena) sono caratterizzate da un esordio improvviso, spesso dopo sollevamento di carichi pesanti, movimenti improvvisi, ipotermia. I sintomi dipendono dalla posizione della lesione. Al centro della sindrome c'è la compressione della radice da parte di un'ernia del disco, che si verifica a seguito di processi distrofici, che sono facilitati da carichi statici e dinamici, disturbi ormonali, traumi (compresa la microtraumatizzazione della colonna vertebrale). Molto spesso, il processo patologico coinvolge aree delle radici spinali dalla dura madre al forame intervertebrale. Oltre all'ernia del disco, nel trauma alla radice possono essere coinvolti escrescenze ossee, alterazioni cicatriziali nel tessuto epidurale e ipertrofia del legamento giallo.
Le radici lombari superiori (L1, L2, L3) soffrono raramente: rappresentano non più del 3% di tutte le sindromi radicolari lombari. Il doppio delle volte viene colpita la radice L4 (6%), causando un quadro clinico caratteristico: lieve dolore lungo la superficie interno-inferiore e anteriore della coscia, la superficie mediale della parte inferiore della gamba, parestesia (sensazione di intorpidimento, bruciore, striscianti) in quest'area; leggera debolezza del quadricipite. I riflessi del ginocchio persistono e talvolta addirittura aumentano. La radice L5 è più spesso colpita (46%). Il dolore è localizzato nelle regioni lombare e glutea, lungo la superficie esterna della coscia, la superficie antero-esterna della parte inferiore della gamba fino al piede e alle dita III-V. È spesso accompagnato da una diminuzione della sensibilità della pelle della superficie anteriore - esterna della gamba e della forza nell'estensore delle dita III - V. È difficile per il paziente stare in piedi sul tallone. Con la radicolopatia a lungo termine, si sviluppa l'ipotrofia del muscolo tibiale anteriore e la radice S1 è spesso colpita (45%). In questo caso, il dolore nella parte bassa della schiena si irradia lungo la superficie esterno-posteriore della coscia, la superficie esterna della parte inferiore della gamba e del piede. L'esame spesso rivela un'ipoalgesia della superficie posteriore-esterna della gamba, una diminuzione della forza del suo muscolo tricipite e dei flessori delle dita dei piedi. È difficile per tali pazienti stare in piedi. C'è una diminuzione o una perdita del riflesso di Achille.
Sindrome del riflesso lombare vertebrale
Può essere acuto e cronico. La lombalgia acuta (LBP) (lombalgia, "lombalgia") si verifica in pochi minuti o ore, spesso improvvisamente a causa di movimenti imbarazzanti. Un dolore penetrante, lancinante (come una scossa elettrica) è localizzato in tutta la parte bassa della schiena, a volte si irradia alla regione iliaca e ai glutei, aumenta bruscamente con la tosse, gli starnuti, diminuisce in posizione supina, soprattutto se il paziente trova una posizione comoda. Il movimento nella colonna lombare è limitato, i muscoli lombari sono tesi, è causato il sintomo di Lasegue, spesso bilaterale. Pertanto, il paziente giace sulla schiena con le gambe distese. Il medico flette contemporaneamente la gamba interessata alle articolazioni del ginocchio e dell'anca. Ciò non provoca dolore, perché in questa posizione della gamba il nervo malato è rilassato. Quindi il medico, lasciando la gamba piegata nell'articolazione dell'anca-anca, inizia a distenderla nel ginocchio, causando così tensione sul nervo sciatico, che dà dolore intenso. La lombosi acuta di solito dura 5-6 giorni, a volte meno. Il primo attacco termina più velocemente dei successivi. Gli attacchi ricorrenti di lombalgia tendono a svilupparsi in PB cronico.
Mal di schiena atipico
Si distinguono una serie di sintomi clinici atipici per il mal di schiena causato da alterazioni degenerative-distrofiche della colonna vertebrale o sindrome miofasciale. Questi segni includono:
- la comparsa del dolore nell'infanzia e nell'adolescenza;
- infortunio alla schiena poco prima dell'inizio del dolore lombare;
- mal di schiena accompagnato da febbre o segni di intossicazione;
- colonna vertebrale;
- retto, vagina, entrambe le gambe, dolore alla cintura;
- la connessione del dolore lombare con il mangiare, la defecazione, i rapporti sessuali, la minzione;
- patologia necologica (amenorrea, dismenorrea, perdite vaginali), che è apparsa sullo sfondo del mal di schiena;
- aumento del dolore nella parte bassa della schiena in posizione orizzontale e diminuzione in posizione verticale (sintomo di Razdolsky, caratteristico del processo tumorale nella colonna vertebrale);
- dolore in costante aumento per una o due settimane;
- arti e la comparsa di riflessi patologici.
Metodi di indagine
- esame esterno e palpazione della regione lombare, rilevamento di scoliosi, tensione muscolare, dolore e punti trigger;
- determinazione del raggio di movimento nella colonna lombare, aree di atrofia muscolare;
- ricerca dello stato neurologico; determinazione dei sintomi di tensione (Lassegh, Wasserman, Neri). [Studio del sintomo di Wasserman: la flessione del ginocchio in un paziente in posizione prona provoca dolore all'anca. Studio del sintomo di Neri: una forte flessione della testa sul petto di un paziente disteso sulla schiena con le gambe dritte, provoca dolore acuto nella parte bassa della schiena e lungo il nervo sciatico. ];
- studio dello stato di sensibilità, sfera riflessa, tono muscolare, disturbi autonomici (gonfiore, variazioni di colore, temperatura e umidità della pelle);
- radiografia, risonanza magnetica o computerizzata della colonna vertebrale.
La risonanza magnetica è particolarmente istruttiva.
- esame ecografico degli organi pelvici;
- visita ginecologica;
- se necessario, vengono effettuati ulteriori studi: liquido cerebrospinale, sangue e urina, sigmoidoscopia, colonscopia, gastroscopia, ecc.
Trattamento
Lombalgia acuta o esacerbazione di sindromi vertebrali o miofasciali
Trattamento indifferenziato. Modalità motore delicata. Con forti dolori nei primi giorni, riposo a letto e poi camminare con le stampelle per alleviare la colonna vertebrale. Il letto dovrebbe essere solido, una tavola di legno dovrebbe essere posta sotto il materasso. Per il riscaldamento si consiglia uno scialle di lana, un termoforo elettrico, sacchi di sabbia riscaldata o sale. Gli unguenti hanno un effetto benefico: finalgon, tigre, capsin, diclofenac, ecc. , Così come cerotti alla senape, cerotti al pepe. Irradiazione ultravioletta consigliata a dosi eritema, sanguisughe (tenendo conto di eventuali controindicazioni), irrigazione della zona dolente con cloruro di etile.
L'effetto anestetico è fornito da procedure elettriche: elettroanalgesia percutanea, correnti modulate sinusoidali, correnti diadinamiche, elettroforesi con novocaina, ecc. L'uso della riflessologia (agopuntura, terapia laser, moxibustione) è efficace; blocco della novocaina, massaggio pressorio dei punti trigger.
La terapia farmacologica comprende analgesici, FANS; tranquillanti e/o antidepressivi; farmaci che riducono la tensione muscolare (rilassanti muscolari). In caso di ipotensione arteriosa, la tizanidina deve essere prescritta con grande cautela a causa del suo effetto ipotensivo. Se si sospetta un gonfiore delle radici spinali, vengono prescritti diuretici.
I principali analgesici sono i FANS, che vengono spesso utilizzati in modo incontrollato dai pazienti quando il dolore si intensifica o si ripresenta. Va notato che l'uso a lungo termine di FANS e analgesici aumenta il rischio di complicanze di questo tipo di terapia. Attualmente, esiste una vasta selezione di FANS. Per i pazienti che soffrono di dolori alla colonna vertebrale, in termini di disponibilità, efficacia e minore probabilità di effetti collaterali (emorragia gastrointestinale, dispepsia), il diclofenac 100-150 mg/die è preferibile ai farmaci "non selettivi". all'interno, per via intramuscolare, rettale, topica, ibuprofene e ketoprofene all'interno di 200 mg e per via topica, e da "selettivo" - meloxicam all'interno di 7, 5-15 mg / die, nimesulide all'interno di 200 mg / die.
Nel trattamento dei FANS possono verificarsi effetti collaterali: nausea, vomito, perdita di appetito, dolore nella regione epigastrica. Possibile azione ulcerogena. In alcuni casi, possono esserci ulcerazioni e sanguinamento nel tratto gastrointestinale. Inoltre, si notano mal di testa, vertigini, sonnolenza, reazioni allergiche (eruzione cutanea, ecc. ). Il trattamento è controindicato nei processi ulcerativi nel tratto gastrointestinale, nella gravidanza e nell'allattamento. Per prevenire e ridurre i sintomi dispeptici, si consiglia di assumere i FANS durante o dopo i pasti e bere latte. Inoltre, l'assunzione di FANS con aumento del dolore in combinazione con altri farmaci che il paziente assume per il trattamento di malattie concomitanti porta, come si osserva con il trattamento a lungo termine di molte malattie croniche, a una diminuzione dell'aderenza al trattamento e, di conseguenza, insufficiente efficacia della terapia.
Pertanto, i moderni metodi di trattamento conservativo includono l'uso obbligatorio di farmaci che hanno un effetto condroprotettivo, condrostimolante e hanno un effetto terapeutico migliore rispetto ai FANS. Questi requisiti sono pienamente soddisfatti dal farmaco Teraflex-Advance, che è un'alternativa ai FANS per la sindrome del dolore da lieve a moderato. Una capsula del farmaco Teraflex-Advance contiene 250 mg di glucosamina solfato, 200 mg di condroitin solfato e 100 mg di ibuprofene . Condroitin solfato e glucosamina sono coinvolti nella biosintesi del tessuto connettivo, contribuendo a prevenire la distruzione della cartilagine, stimolando la rigenerazione dei tessuti. L'ibuprofene ha effetti analgesici, antinfiammatori e antipiretici. Il meccanismo d'azione è dovuto al blocco selettivo della cicloossigenasi (COX di tipo 1 e di tipo 2) - il principale enzima del metabolismo dell'acido arachidonico, che porta a una diminuzione della sintesi delle prostaglandine. La presenza di FANS nella preparazione Teraflex-Advance aiuta ad aumentare il raggio di movimento delle articolazioni e a ridurre la rigidità mattutina delle articolazioni e della colonna vertebrale. Va notato che, secondo R. J. Tallarida et al. , La presenza di glucosamina e ibuprofene in Teraflex-Advance fornisce sinergismo rispetto all'effetto analgesico di quest'ultimo. Inoltre, l'effetto analgesico della combinazione glucosamina/ibuprofene è fornito da 2, 4 volte la dose di ibuprofene.
Dopo aver alleviato il dolore, è razionale passare all'assunzione di Teraflex, che contiene i principi attivi condroitina e glucosamina. Teraflex viene assunto 1 capsula 3 volte al giorno. durante le prime tre settimane e 1 capsula 2 volte al giorno. nelle prossime tre settimane.
Nella stragrande maggioranza dei pazienti, durante l'assunzione di Teraflex, c'è una tendenza positiva sotto forma di sollievo dalla sindrome del dolore e una diminuzione dei sintomi neurologici. Il farmaco è ben tollerato dai pazienti, non sono state notate manifestazioni allergiche. L'uso di Teraflex nelle malattie degenerative-distrofiche della colonna vertebrale è razionale, soprattutto nei pazienti giovani, sia in associazione ai FANS che in monoterapia. In combinazione con i FANS, l'effetto analgesico si verifica 2 volte più velocemente e la necessità di dosi terapeutiche di FANS si riduce progressivamente.
Nella pratica clinica, per le lesioni del sistema nervoso periferico, comprese quelle associate all'osteocondrosi della colonna vertebrale, sono ampiamente utilizzate le vitamine del gruppo B con effetti neurotropici. Tradizionalmente, viene utilizzato il metodo di somministrazione alternata di vitamine B1, B6 e B12, 1-2 ml. intramuscolare con alternanza quotidiana. Il corso del trattamento è di 2-4 settimane. Gli svantaggi di questo metodo includono l'uso di piccole dosi di farmaci che riducono l'efficacia del trattamento e la necessità di iniezioni frequenti.
Per la radicolopatia discogenica, viene utilizzata la terapia di trazione: trazione (anche subacquea) in un ospedale neurologico In caso di sindrome miofasciale dopo trattamento locale (blocco della novocaina, irrigazione con cloruro di etile, unguenti anestetici), viene applicato un impacco caldo ai muscoli per diversi minuti.
Lombalgia cronica di origine vertebrogenica o miogenica
In caso di ernia del disco si consiglia:
- indossare un corsetto rigido del tipo "cintura da sollevatore di pesi";
- eliminazione di movimenti e inclinazioni improvvisi, limitazione dell'attività fisica;
- esercizi di fisioterapia per creare un corsetto muscolare e ripristinare la mobilità muscolare;
- massaggio;
- blocco della novocaina;
- riflessologia;
- fisioterapia: ultrasuoni, laserterapia, termoterapia;
- terapia vitaminica intramuscolare (B1, B6, B12), multivitaminici con integratori minerali;
- per il dolore parossistico viene prescritta la carbamazepina.
Trattamenti non farmacologici
Nonostante la disponibilità di mezzi efficaci di trattamento conservativo, l'esistenza di dozzine di tecniche, alcuni pazienti necessitano di un trattamento chirurgico.
Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono divise in relative e assolute. Un'indicazione assoluta per il trattamento chirurgico è lo sviluppo della sindrome caudale, la presenza di un'ernia del disco sequestrata, sindrome del dolore radicolare pronunciato, che non diminuisce, nonostante il trattamento in corso. Lo sviluppo della radicolomieloischemia richiede anche un intervento chirurgico urgente, tuttavia, dopo le prime 12-24 ore, le indicazioni per la chirurgia in tali casi diventano relative, in primo luogo, a causa della formazione di cambiamenti irreversibili nelle radici e, in secondo luogo, perché nella maggior parte dei casi in Nel corso degli interventi di cura e riabilitazione, il processo regredisce entro circa 6 mesi. Gli stessi periodi di regressione si osservano con operazioni ritardate.
Le indicazioni relative includono l'inefficacia del trattamento conservativo, la sciatica ricorrente. La terapia conservativa di durata non deve superare i 3 mesi. e durare almeno 6 settimane. Si presume che l'approccio chirurgico in caso di sindrome radicolare acuta e inefficacia del trattamento conservativo sia giustificato entro i primi 3 mesi. dopo l'inizio del dolore per prevenire cambiamenti patologici cronici nella radice. Un'indicazione relativa sono i casi di sindrome del dolore estremamente pronunciata, quando la componente del dolore cambia con un aumento del deficit neurologico.
Dalle procedure fisioterapiche, l'elettroforesi con l'enzima proteolitico caripazim è attualmente ampiamente utilizzata.
È noto che la terapia fisica e il massaggio sono parti integranti del complesso trattamento dei pazienti con lesioni spinali. La ginnastica terapeutica persegue gli obiettivi di rafforzamento generale del corpo, aumento dell'efficienza, miglioramento della coordinazione dei movimenti, aumento della forma fisica. Allo stesso tempo, esercizi speciali mirano a ripristinare determinate funzioni motorie.